女同 调教 若何正确的使用 VExUS 评估静脉充血

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布景

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      充血以腹黑充盈压升高为特征，常常源于体液超负荷，与心力艰巨和危重病等疾病的发病率和物化率增加联系。用传统方法在床边评估充血情况容易出错，导致很多出院的心衰患者无法充瓦消释充血。这导致患者再次入院，使与充血相关的并发症盛极必衰。床旁超声检查（POCUS）是由临床大夫针对特定问题进行的有针对性的超声检查，有助于对患者进行即时贬责。多器官 POCUS 包括要点腹黑、肺部和静脉超声评估，正在成为这种情况下的一种有出路的用具。这种方法的一个构成部分，即静脉超负荷超声（VExUS）评分，不错量化全身静脉充血情况，在液体超负荷气象下尤为成心。它包括对下腔静脉（IVC）进行超声检查，然后对肝静脉、门静脉和肾实质静脉进行多普勒评估。鉴于多普勒波形的动态性质，这种方法不错评估充血的严重进度，并及时监测对去充血疗法的反应。图 1 和图 2 刻画了 VExUS 的构成部分和分级系统。自 2020 年问世以来，VExUS 一直备受暖热，这标明大夫们一直在寻求客不雅的体液气象评估用具，迄今为止，原文的援用次数已特地 300 次。关联词，由于很多 POCUS 用户在多普勒利用方面的专科常识有限，在未全面了解潜在本事隐患的情况下使用 VExUS 可能会导致临床作假和传播不可靠的征询数据。早期的综述已深化探讨了将 VExUS 有用融入临床实践的旨趣、复古性把柄和复杂性，包括压力和容量超负荷之间的互相作用等推敲因素。本文旨在强调与该范畴相关的最新数据，并根据咱们的实践告诫探讨要道的本事陷坑。

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图 1：静脉充血的超声绚丽： 左图泄漏通俗的右心室（RV）、下腔静脉（IVC）不膨胀所显露的右心房压力（RAP）以及通俗的静脉多普勒波形。右图显露膨胀的 RV 伴有三尖瓣反流 (TR)，充盈的 IVC 显露 RAP 升高，静脉多普勒波形随充血恶化而改变。S：收缩波；D：舒张波。

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图 2：静脉超声分级系统（VExUS）： 当下腔静脉直径大于 2 厘米时，根据肝静脉、门静脉和肾内静脉多普勒极端的严重进度将充血分为三个等第。当收缩压（S）波小于舒张压（D）波，但仍低于基线时，肝静脉多普勒被视为轻度极端；当 S 波回转时，则被视为重度极端。门静脉多普勒在搏动率为 30% 至 50% 时被视为轻度极端，在搏动率≥ 50% 时被视为重度极端。星号代表搏动度测量点。当肾实质静脉多普勒呈搏动性且有彰着的 S 和 D 因素时，则为轻度极端；当呈单相且仅有 D 模式时，则为重度极端。

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在了解和评估静脉淤血方面的最新进展

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       传统上，床旁血流能源学评估的要点是前向血流、平均动脉压和输液反应性评估。关联词，当前越来越多的东说念主倾向于在推敲静脉输液调理之前评估血流能源学充血的迹象，即所谓的 “液体耐受性”。临床大夫意志到，输液反应性并不自动标明需要输液，因为破钞反应性并将患者推向输液超负荷可能会产生病理后果。Kenny 等东说念主对 41 名血流灌输不及的急诊科患者进行的一项征询显露，即使是不需要输液但声像图推断前负荷较低的患者，其输液无反应率也很高（约为 30%）。这提醒咱们考究这么一种可能性，即常常被归类为液体耐受型的小而塌陷 IVC 患者可能不会阐述出液体反应性，况且在接受告诫性液体调理时容易发生充血。可是，必须意志到，如若患者血容量彰着不及或血管严重膨胀，液体挑战可能不及以增加每搏容量。因此，应根据具体情况进行讲明，以介意监禁必要的液体。      Muñoz 等东说念主的另一项征询波及 90 名入院 24 小时内的重症机械通气患者，该征询评估了左侧和右侧充血的声像图景色（二尖瓣 E/e'、肺部超声评分、中心静脉压和 VExUS）以及液体反应性目的。他们的征询完毕显露，至少有一个充血信号的发生率在液体反应性组和液体无反应性组之间莫得显赫各别（53% 对 57%，P = 0.69），有 2 或 3 个充血信号的患者比例也莫得显赫各别（15% 对 21%，P = 0.4）。这杰出标明，对有液体反应的患者进行静脉输液并不一定有益，还可能形成潜在危害。      在率先的 VExUS 征询中，腹黑外科队伍中存在严重静脉充血（VExUS 3 级，泄漏在三条评估静脉中至少有两条多普勒模式严重极端）与急性肾挫伤（AKI）风险增加联系，而腹黑外科队伍是探讨充血性肾病的合适环境。关联词，东说念主们对 VExUS 是否适用于粗鄙 ICU 队伍握怀疑气派。在最近一项波及严重 AKI 重症患者的多中心队伍征询中，Beaubien-Souligny 等东说念主探讨了 VExUS 评分升高是否会增加 30 天内的主要肾脏不良事件，即物化、依赖肾脏替代调理或握续性肾功能不全。诚然充血的声学标志物不会对肾功能复原产生不利影响，但 VExUS 2 级和 3 级均与物化率零丁相关（2 级：调整后危机比 [aHR]：4.03，置信区间 [CI]：4.03，置信区间 [CI]：4.03）：4.03，置信区间 [CI]：1.81-8.99；3 级：aHR：2.70，置信区间 [CI]：1.10-6.65；P = 0.03）。这项征询很有影响力，它标明中度和重度静脉充血齐与物化率联系，尽管重度充血在粗鄙重症监护室队伍中的发生率很低（<15%），但形成 AKI 和影响复原的因素是多方面的。比拟之下，另一项评估粗鄙 ICU 环境中 VExUS 效力的征询显露，VExUS 运转评分与 AKI 发生率（P = 0.136）或 28 天物化率（P = 0.594）之间莫得显赫相关性。       值得考究的是，本征询中唯独 6% 的病例存在严重充血。此外，入院时体液均衡仅为+990 ml，第 2 天降至-160 ml。对于 VExUS 监测的有用性，一项无意对照磨练走访了 140 名因急性失代偿性心力艰巨入院并出现 AKI（血清肌酐升繁多于 0.3 mg/dL）的患者。与通例调理比拟，VExUS 引导下的减充血显赫普及了患者在 2 天内达成减充血的可能性，比通例调理快 2 倍多（OR：2.5，1.3-3.4，P = 0.01）。入院时，干豫组和对照组的严重充血（VExUS 3 级）发生率分别为 48% 和 40%。两组肾功能复原情况无彰着各别（RR：1.1，CI：0.4-1.9，P = 0.8）。这并不出东说念主预思，因为 VExUS 组和对照组的 AKI 齐很渺小，入院时肌酐值分别为 1.1 mg/dL和 1.4 mg/dL。要紧的是，两组患者齐接受了去充血调理，幸免了因其中一组接受了违反调理而产生的巨大各别。先前的把柄标明，较快的去充血率与物化率风险裁减以及心血管物化率和心力艰巨入院率的复合相关。因此，VExUS 引导的调理组达成了更快的去充血，这一征询完毕值得暖热。            由于静脉充血源于右心房压力（RAP）升高和静脉适合性裁减，因此其严重进度在一定进度上与 RAP 相关。率先的征询标明，VExUS 3 级在权衡充血性肾挫伤方面优于 RAP 值 >12 mmHg。最近的一项征询评估了接受门诊和入院右心导管检查的一组患者的 RAP 与 VExUS 之间的相关性。意义意义的是，VExUS 3 级对 RAP ≥ 12 mmHg 的敏锐性为 1（95% CI 0.69-1），特异性为 0.85（95% CI 0.71-0.94）。了解这一丝有助于咱们在通例评估 RAP 时酌情推敲多普勒参数。

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履行 VExUS：本事考究事项

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IVC 超声

      估算 RAP 是 VExUS 的第一步。IVC 超声波超声心动图的门径构成部分，用于评估自主呼吸患者的 RAP。其基甘愿趣是，吸气时塌陷的小血管标明 RAP 通俗，而充盈的血管标明 RAP 升高。关联词，在机械通气的患者中，除极点情况外，IVC 参数与 RAP 之间的相关性常常较差。VExUS 评分接管最大 IVC 前后径 2 cm的临界值来泄漏 RAP 升高。由于塌陷度受个东说念主膂力和通气气象的影响，因此接管直径行为主要参数是合理的选拔。诚然这一门径是一个实用的起点，但也存在例外情况。在得出论断之前，应试虑耐力指挥员的基线 IVC 膨胀、RAP 升高但腹压增加导致 IVC 狭窄、体名义积小导致 IVC 直径不相宜临界值等因素。例如，在一项针对亚洲患者的征询中发现，体名义积较小的患者 IVC 直径的最好临界点为 1.7 cm。此外，在咱们的临床实践中，咱们的目的是双轴不雅察 IVC，以幸免圆柱体效应等本事谬误。血管呈圆形而非卵形常常标明 RAP 升高。在一项征询中，短轴直径和长轴直径的比值与导管检查得回的 RAP 的相关性强于单独的长轴直径。在剑突下开窗有结巴的病例中，也可通过右外侧声像图窗参加 IVC。该窗口允许通过情切的探头移动对扫数 VExUS 构成部分（IVC、肝静脉、门静脉和肾实质静脉）进行成像[图 3]。关联词，声像平面不同，提供的是长轴目的的 IVC 侧径，而不是传统的前后径，因此无法互换使用。此外，在该平面上评估的塌陷度与剑突下窗口的塌陷度相关性较差。尽管如斯，如若咱们好像从外侧得回 IVC 的横向视图并不雅察到一条圆形多孔血管，那么外侧直径和前胸直径就会严容庄容地互相关联。在机械通气的患者中，常常使用经导中心静脉压来替代 IVC 测量。

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图 3：用于进行 VExUS 检查的声像图窗口泄漏图。颈内静脉 (IJ) 静脉可替代下腔静脉 (IVC) 超声估测右心房压力。CA、 颈动脉

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颈内静脉 (IJV) 超声检查

      检查颈静脉搏动以估算 RAP 是一种历史悠久的方法，而 POCUS 能更好地不雅察颈内静脉血管过火在颈部塌陷点的高度，从而大大增强了对颈内静脉血管的评估[图 3]。IJV 超声并非 VExUS 的传统构成部分，尚未与静脉多普勒参数沿路进行庄重征询。关联词，由于它是与右心房衔接的另一条血管，因此能反馈 RAP，在 IVC 超声波不可行或不可靠的情况下，它不错行为一种合理的替代方法。例如，在肝硬化患者中，尾状叶肥硕或侧支轮回等局部因素会使 IVC 超声难以解读。在一项征询中，IJV 超声波的效力优于 IVC，其权衡 RAP > 8 mmHg 的敏锐性为 100%，特异性为 97.1%。意义意义的是，在 18% 的病例中，IVC 莫得得到很好的显露，这突显了所波及的现实挑战。关联词，由于各式考究事项，包括文件中刻画的不同本事（柱高、长宽比、呼吸变化、最大直径、随 Valsalva 动作的变化等）、易受传感器压力、头部角度、头部位置（例如，将头转向一侧可能会使对侧 IJV 充血，从而导致 RAP 升高的假象）、呼吸或 Valsalva 强度的变化以及测量时患者语言等，讲明 IJV 超声需要严慎。

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多普勒评估：基础

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       多普勒效应是指声源（红细胞）和不雅察者（换能器）之间的相对指挥引起的声波频率偏移。在超声波检查中，换能器以特定频率（辐射频率 [Ft]）辐射声波并领受回波。多普勒频移公式为 2 x Ft x V x cos θ / C，其中 V 代表血流速率，θ 是插入角（超声束与血流之间的角度），C 是组织中的声速。要紧的是要明白，θ 是这个等式中的变量，而其他因素保握相对恒定。当声波插入角为 90°（垂直于血管）时，多普勒频移为 0（cos 90 = 0）。违反，在插入角度为 0°（与血管平行）时，多普勒位移最大，标明血流检测效力最好（cos 0 = 1）。总之，在进行多普勒检查时，只消在剖解学上可行，就应尽量使血管与超声束平行。超声机一般齐具有角度修订功能，以匡助达成这一目的。      彩色多普勒提供两个方面的信息--血流的存在过火目的。它不行提供精准速率等定量细节，也不行进行波形分析。在这项本事中，当血流隔离换能器时，Fr 值低于 Ft 值，这种变化被刻画成蓝色。反之，当血流流向换能器时，Fr 高于 Ft，这种偏移用红色泄漏[图 4A].      脉冲波多普勒的旨趣与彩色多普勒相似，但能以图形阵势显露特定位置随时期变化的血流速率。激该死功能后，屏幕上会显露一条多普勒线，其上有一个称为样本容积的启齿。将取样容积置于所需的血管中可显露频谱波形。当血流朝向换能器时，波形显露在基线上方；当血流隔离换能器时，波形显露在基线下方[图 4B]。VExUS 评估依赖于 “定性 ”波形分析，推敲的因素包括相对振幅和脉动性，而不是总计速率。这减少了对插入角度的依赖，为时期伏击且无法微调角度的床旁用户提供了活泼性。

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图 4：(A) 彩色多普勒的泄漏图，红色泄漏流向换能器，蓝色泄漏流离换能器。黄色箭头泄漏超声波束的目的。(B) 脉冲波多普勒，取样容积位于感趣味的血管内，以得回血流的图形刻画。基线以上的血流朝向换能器，而基线以下的血流则隔离换能器。

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多普勒评估：要点与陷坑

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同步心电图（ECG）

      在显露多普勒波形的同期显露心电图轨迹有助于识别心动周期的各个阶段。大大宗推车式超声机齐有一个团结三导联心电图模块的专用端口。这在讲明肝静脉波形时尤为要紧，因为这波及到收缩（S）波和舒张（D）波相对振幅的比较。如若莫得心电图，不管多普勒描记看起来何等经典，齐无法准确辞别 S 波和 D 波。S 波奴婢心电图的 R 波，D 波奴婢 T 波，A 波奴婢 P 波。这也成心于心律失常病例，在这些病例中，肝静脉波形的改变是由于心律败落而非 RAP 升高所致。图 5 和图 6 例如说明了在莫得心电图的情况下可能会误判肝静脉波形的一些常见情况。在肾实质静脉的情况下，由于动脉径迹常常与静脉波形相伴，因此其功能类似于内置心电图，从而更容易识别心动周期的各个阶段。在莫得动脉波形的情况下得回肾静脉血流时，心电图描记仍有匡助。

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图 5：无心电图和有心电图时的肝静脉多普勒解读。[左图] 莫得心电图时，波形被误以为是 S > D（通俗），而现实上显露的是 S << D，V 波杰出。[右图] 在莫得心电图的情况下，波形被误以为是 S > D，伴有杰出的 A 波（可能是右心房适合性裁减，但基本通俗），而现实上是严重三尖瓣反流情况下的 S 波回转。由于 PR 间期延迟，舒张期血流出现缺口。

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图 6：无心电图和有心电图时的肝静脉多普勒解读。[左图] 在莫得心电图的情况下，波形被作假地讲明为 S<D（泄漏轻度充血），而现实上波形阐述为 S>D（通俗），并伴有杰出的 S1 重量（反馈心房纵容）。[右图] 在莫得心电图的情况下，波形显露为 S > D（通俗）的 “经典 ”波形，但加入心电图后，波形显露为 S < D 模式，并伴有杰出的 V 波（请示轻度充血或右心室偏移松开）。

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超声窗口

      多普勒评估声像图窗口的选拔对得回波形的质料起着决定性作用，这受到剖解学因素的影响，如肠说念气体的干扰、成像的血管段以及团结静脉的支流。根据咱们的告诫，在对肝静脉和门静脉进行成像时，使用右外侧超声窗口（将换能器置于右侧腋中线至腋后线）比剑突下窗口得回的图像显然度更高[图 7 和图 8]。此外，外侧窗口可提供较长的肝静脉和门静脉片断，使多普勒样本量在呼吸指挥时保握在血管内。在呼吸指挥时保握在血管内。

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图 7：团结患者的肝静脉多普勒显露，从侧窗相聚时显然度更高，伪影更少。

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图 8：团结患者的肝脏和门静脉描记图，显露从侧面窗口相聚时显然度更高，伪影更少。

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呼吸阶段

     一般来说，在监测中央血流能源学参数时，应在呼气末进行测量，以减轻胸膜和胸腔内压力的影响。这一原则雷同适用于 VExUS。如若可能，条目好像听从指令的患者在呼气末屏住呼吸。如若憋气不可行，则在呼吸历程中进行多普勒评估，并尽力捕捉三个或更多心动周期的不圮绝波形，以介意因中断而形成误判。违反，应幸免内吸屏住，因为这常常会导致波形变钝，在肝静脉中更为彰着。出现这种波形钝化的原因可能是吸气效应增强了右心室充盈，以及患者不测中进行 Valsalva 动作可能导致腹内压升高[图 9]。

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图 9：肝静脉和门静脉波形的深吸气保握：肝静脉波形完全变钝，莫得彰着的 S 波和 D 波。雷同，门静脉也变钝，失去了常常的升沉，尽管不如肝静脉彰着。

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肝脏和肾脏疾病

      肝病患者肝静脉和门静脉波形的基线极端可归因于局部结构的改变。尽头一部分肝硬化和脂肪变性患者的肝静脉波形变钝，相位消逝。此外，腹压增高的患者，如病笃性腹水灾者，也会阐述出低速的肝静脉波形钝化[图 10]。雷同，这些患者的门静脉波形可能是搏动性的，也可能完全阐述为肝血流（一语气的低于基线的波形），或者在 RAP 升高的情况下看似通俗[图 11]。如若有近期的声像图，与之进行比较会有所匡助。不外，肝硬化并不行完全辩白这些波形的作用，因为它们在这类病例中的相关性依然得到了说明。对于肾实质静脉波形，当前还莫得对晚期慢性肾病患者的肾实质静脉波形进行深化征询。在咱们的临床实践中，咱们不雅察到一些慢性肾病 IV 期和 V 期患者的脉动波形，这些患者在其他方面并无充血步地[图 12]。这种步地可能反馈了局部问题，如间质纤维化和肾小管萎缩。

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图 10：多普勒图像显露 (A) 肝硬化病例的肝静脉波形变钝，(B) 张力性腹水和腹腔内高压病例的肝静脉波形变钝且速率较低（诚然当插入角度未达到最好时，不应完全依赖总计速率，但在本病例中，总计速率似乎是不错接受的）。

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图 11：多普勒图像显露（A）门静脉渺小搏动，（B）两名门静脉高压患者的门静脉波形回转。

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图 12：又名慢性肾病患者的超声波图像显露（A）双相肾实质波形中断和（B）短轴线上的小卵形下腔静脉（箭头）。圮绝的双相肾实质波形和（B）短轴线上的小卵形下腔静脉（箭头），请示右心房压力通俗。

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多普勒取样点

        VExUS 检查常常会评估肝中静脉或肝右静脉、门静脉骨干和肾叶间静脉。需要考究的是，不应取样肾主静脉，因为它们在通俗情况下常常是搏动性的。选拔叶间血管是因为它们位于实质内，可能反馈间质水肿和肾内压力对肾灌输的影响[图 13 和 14]。诚然弧形静脉也不错推敲，但由于其尺寸较小，且插入角度欠安，因此会带来一些挑战。对于肾脏多普勒的侧位，一般首选右肾，因为表面上左肾静脉相位可能会因为腹主动脉和肠系膜上动脉之间的夹层而松开。此外，左侧性腺静脉排入左肾静脉，在小数数卵巢或睾丸曲张病例中，这可能会影响肾静脉血流。在临床实践中，如若无法对右肾血管进行充分红像，则会对左肾进行取样。诚然三条肝静脉（右、中、左）和门静脉的各个部分常常会产生相似的描记，但也可能出现波形不一致的情况，应根据相关的临床情况进行讲明。图 15 展示了两例门静脉骨干显露通俗，但门静脉左支阐述出彰着搏动的病例。在这两个病例中，脾静脉波形与门静脉骨干相关，肝静脉波形接近通俗。

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图 13：多普勒图像显露叶间静脉和主肾静脉波形通俗。主肾静脉在基线常常时呈搏动性。

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图 14：在上图中，节段波形为双相波，有彰着的收缩波和舒张波（泄漏轻度充血），而叶间静脉阐述为单相波，血流中断时期较长（泄漏重度充血）。下图显露的是相对呈搏动性的节段静脉和一语气（通俗）的叶间静脉波形。

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图 15：上图和下图显露了两名不同患者的主门静脉 (MPV) 和左门静脉 (LPV) 波形不一致的情况

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多普勒标尺

      如若针对特定血管床将多普勒刻度成立得过高，则可能无法检测到彩色血流，从而导致血流减少或血栓形成的作假假定。在脉冲波多普勒中，这会产生低振幅波形，从而难以进行微弱的定性评估。违反，如若刻度成立过低，则会出现混叠步地，在彩色多普勒上阐述为颜料羼杂，从而作假地以为是师法狭窄的高速湍流。在脉冲波多普勒上，波的上半部分被截断并显露在基线的另一侧[图 16]。咱们提出在肝静脉和门静脉取样时将刻度成立为大致 40 cm/s，在肾实质静脉取样时将刻度成立为 20 cm/s，并根据需要进行调整。

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图 16：使用三种不同的刻度成立相聚的肝静脉多普勒波形。黄色方框杰出显露了基线另一侧显露的波形截断段（混叠）。

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壁式过滤器

      这是 VExUS 用户需要考究的另一项成立。壁滤波器的设想目的是有选拔性地根除低于指定阈值的频率偏移，从而根除血管壁和周围组织指挥形成的杂音。可是，超声机无法辞别低频多普勒频移是由逐渐移动的血液引起照旧由组织指挥引起。因此，当选拔高滤波器建随即，这两种低频位移齐会被根除。图 17 展示了一张由于成立了高壁滤波器而滤除了肝脏 A 波的图像。门静脉也会出现类似情况，即 基线以下血流反向的检测可能会被忽略。当在相控阵探头中使精腹黑预设履行 VExUS 时，这一丝尤为要紧，因为有些机器的默许成立为高壁滤波器。咱们提出在可行的情况下使用弧线探头。

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图 17：壁式滤波器（WF）的成立：（A）成立安妥，（B）WF 过高，滤掉了 A 波。

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多普勒扫描速率

        扫描速率泄漏多普勒频谱的更动速率。扫描速率越低，多普勒频谱中显露的心动周期越多，而扫描速率越高，显露的心动周期越少。从本质上讲，心动周期越少，多普勒频谱越宽，成心于精准测量速率或跟踪波形包络。违反，显露更多的心动周期则会缩小多普勒频谱，这在评估呼吸变化时相等成心。在超声心动图中，默许使用较高的扫描速率（100 mm/s），但对于不波及速率测量的 VExUS，咱们提出使用中等扫描速率（如 50 或 66.67 mm/s）进行最好波形分析[图 18]。

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图 18：两名不同患者在不同多普勒扫描速率下得回的肝静脉波形。

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门静脉假性搏动

       在评估门静脉搏动时，要紧的是要记取咱们评估的是心相搏动--测量每个心动周期中的最高和最低速率。有时，多普勒采样容积相差血管形成的血流中断会师法搏动，尤其是在莫得同步心电图的情况下。图 19 例如说明了这种情况，即节拍性血流中断可能被误以为是门静脉的严重搏动。关联词，通过心电图不错不雅察到，多普勒轨迹在三个心动周期内是一语气的，标明这不是腹黑搏动。图 20 显露了另一种情况，肝动脉波形可能被误以为是门静脉搏动波形。关联词，要紧的是要不雅察高速频谱和样内容积在混杂彩色血流（羼杂色）上的位置，这在剖解学上与动脉相对应。图 21 显露了肝动脉布景下的脉动门静脉波形，以及稍许调整样内容积位置后得回的纯门静脉波形。

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图 19：门静脉多普勒显露（A）假性搏动，呼吸指挥导致血流中断。波形在三个一语气心动周期内是一语气的[黄框]。(B）团结患者呼气屏气后得回的通俗波形。

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图 20：从团结患者身上获取的肝动脉（A）和门静脉骨干的多普勒波形。

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图 21：门静脉搏动波形，布景有（A）和无（B）肝动脉轨迹。

       有时，不测中使用 “比例回转 ”功能也会导致类似的期侮。在这种情况下，彩色多普勒和脉冲多普勒显露的目的性就会颠倒。这意味着流向探头的血流当前显露为蓝色并低于基线，而流向探头的血流则显露为红色并高于基线。图 22 展示了这么一种情况：肝静脉多普勒频谱显露在基线之上，可能会被误以为是门静脉严重搏动。对于根据颜料而非剖解特征识别血管的用户来说，这个问题尤其具有挑战性。另一种相关情况是将右边门静脉的多普勒频谱误以为是病感性肝门血流，原因很通俗，由于血管的剖解目的（而非现实血流逆转），其位置低于基线[图 23]。

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图 22：无（A）和有（B）刻度颠倒的肝静脉多普勒。在此病例中，患者因心动过速而阐述出和会的 S 波和 D 波，导致波形对称，当显露高于基线时可进一步模拟门脉搏动。

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图 23：团结患者门静脉骨干（A）过火右支（B）的通俗多普勒波形。请考究，由于剖解结构的原因，右边门静脉的血流隔离探头。

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肾实质静脉多普勒：相聚技巧

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      肾实质静脉多普勒带来了专有的本事挑战，主要原因是静脉体积小，必须在特定部位（叶间血管）取样，以及与其他两条静脉比拟更容易受到呼吸指挥的影响。绝不奇怪，征询标明这种利用的失败率高达 25%。为了普及得回合理多普勒描记的可能性，咱们提出接管以下技巧：1. 在腹部预设值中使用弧线探头。2. 放大肾脏，以便于识别血管，或在彩色血流不睬思的情况下，将取样容积抛弃在椎体隔邻。3. 选拔能量多普勒而非彩色多普勒来识别血管并带领样本量的抛弃，因为能源多普勒在检测低流量方面更为有用[图 24]。4. 如若患者好像听从指令，饱读舞患者保握呼吸。5. 安妥调整多普勒刻度（一般为 20 cm/s或更低）。6. 如若使精腹黑预设值（因为某些机器的腹部预设值中可能莫得心电图功能），请考究即使在低刻度下，颜料拾取常常也较差；请增增加普勒增益[图 25]。7. 如若其他方法齐不收效，则检查对侧肾脏，寻找潜在的合适取样部位。从现实角度来看，如若肝静脉和门静脉均显露严重极端，则不一定要尝试肾脏多普勒，因为这属于有或无肾脏波形的 VExUS 3 级。在肝静脉和门静脉显露完毕不解确的情况下，不错推敲使用股静脉多普勒。

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图 24：右肾放大图像显露（上图）彩色多普勒和（下图）能量多普勒 识别叶间血管。

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图 25：在腹黑预设下使用弧线探头得回的右肾放大图像显露（上图），即使在 12 cm/s的较低比例下，彩色血流也很差，而（下图）在增加彩色增益（Gn）后，血流检测有所改善。关联词，与图 24（腹部预设）比拟，它仍然不够理思。

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多普勒反射镜伪影

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      多普勒镜像伪影阐述为在基线高下出现类似的速率频谱。当超声束碰到强反射体（如血管后壁、肝脏膈下区域）或血管分支界面时，信得过信号会 “泄漏 ”到反向通说念，从而产生镜像伪影。与信得过信号比拟，镜像轨迹的振幅较弱，亮度也较低。诚然在肝静脉和门静脉中识别伪双向血流相对容易，但在肾脏多普勒中却容易期侮，因为基线两侧常常齐有血流（动脉在上，静脉鄙人）。图 26 例如说明了基线下方显露的肾动脉镜像伪影，这可能会与搏动性静脉血流期侮，尤其是在图像质料较差或镜像为部分时。

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图 26：显露多普勒镜像伪影的肾脏超声图像。

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股静脉多普勒：VExUS 的新成员

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     当通例 VExUS 静脉被以为不及够时，探索其他系统静脉（如上腔静脉、脾静脉、股静脉）被称为 “e-VExUS ”或 “扩展 VExUS”。其中，股静脉多普勒因其本事上的便捷性而在最近大受包涵。股静脉波形分析包括计较股静脉淤血指数（FVSI），计较公式为[心动周期握续时期（ms）-前向静脉流动时期（ms）]÷心动周期握续时期（ms）。同步心电图有助于确省心动周期的精准握续时期。从定性角度来看，每个心动周期中静脉血流中断的时期越长（即上前流动或流向腹黑），说明充血进度越高[图 27]。由于股静脉在剖解学上与超声波束垂直，因此可使用 “波束转向 ”功能来调整声纳角度，从而增强多普勒位移。必须根据波束转向的目的严慎讲明颜料和波形显露（基线以上与以下）[图 28]。另一个隐患是，在低血容量和血管膨胀等高能源气象下，股动脉波形可能会显露搏动性，这归因于 IVC 的吸气塌陷。如若不同期监测心电图，这种呼吸搏动性可能会被误会为腹黑搏动性[图 29]。

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图 27：股静脉淤血指数图解，定性分析。

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图 28：健康东说念主右股血管的彩色多普勒成像展示了光束转向功能。在左图中，当插入角度（黄色箭头）与血流垂直时，不雅察到的多普勒偏移最小，目的性不笃定。在右图中，光束转向图像显暴露更好的颜色拾取效力。请考究，颜料（目的性）的改变取决于光束转向左侧照旧右侧。

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图 29：高能源轮回患者股静脉的超声搏动，可能被误会为腹黑搏动。考究波形在心电图显露的多个心动周期内是一语气的。

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论断

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      毫无疑问，VExUS 是床旁血流能源学评估的要紧援手妙技。与任何 POCUS 阵势一样，它条目对图像相聚旨趣有全面的了解、准确的解读以及将发现与相关临床布景相结合。其中任何一个门径的颓势齐可能导致患者贬责效力欠安。要紧的是要意志到 VExUS 只可提供血液能源学回路的一个构成部分的信息，因此不应将其行为带领贬责有打算的唯独参数。例如，VExUS 无法辞别右心室压力和容量超负荷。因此，静脉严重充血的患者可能需要进行干豫，如在毛细血管前肺动脉高压的情况下进行容量断根或肺血管膨胀剂调理，或在腹黑宽裕引起充血的情况下进行心包穿刺。此外，对于恒久肺动脉高压和 VExUS 得分较高的患者，提出审慎行事，幸免积极去负荷，因为他们的心输出量可能取决于较高的前负荷。雷同，对肝脏波形的解读，尤其是对肝脏波形的解读可能会受到严重三尖瓣反流和心房颠簸等情况的舍弃。因此，血流能源学评估相等复杂，需要接管多参数方法。 本站仅提供存储办事，扫数内容均由用户发布，如发现存害或侵权内容，请点击举报。